近日，国度医保局结合财政部、国度卫生健全委、国度中医药局印发了《2023年医疗保险基金飞行查抄工作规划》（以下简称《规划》），现对有关内容解读如下。
一、《2023年医疗保险基金飞行查抄工作规划》出台的布景
医�；鸢踩槐湓诵惺鹿孛恳晃徊伪Ｈ嗣竦那咨砝�。党中央、国务院从来高度器沉医�；鸢踩�，总书记屡次对医�；鸺喙芄ぷ髯鞒龀烈九�，明确要求加强基金使用监管。国度医保局成立以来，始终把加强医�；鸺喙堋⑹鼗せ鸢踩魑滓ぷ�，索求成立了“以上查下、交叉互检”的飞行查抄机造，结合财政部、国度卫生健全委、国度中医药局等部门，对定点医药机构、医保经办机构等对象发展了不打招呼、直击现场的飞行查抄。四年来，在有关部门的缜密共同下，飞行查抄获得了积极功效，累计查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，对坚韧进攻欺诳骗保高压态势，深度净化基金运行环境起到了沉要作用。
随着飞行查抄工作的持续发展，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏造，但违法违规使用医�；鹁跋笠廊黄毡榇嬖�，同时还出现出伎俩更趋荫蔽并和医疗腐 败交错的特点。因而，还需通过飞行查抄的有力伎俩来保险医�；鸬陌踩娣妒褂�。今年5月1日，《医疗保险基金飞行查抄治理暂行法子》正式执行，这为今后依法发展这项工作奠定了沉要造度基础。今年5月30日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保险基金使用常态化监管的执行定见》，其中明确提出，要推动飞行查抄常态化。为深刻贯彻落实党中央、国务院决策部署，严格进攻医保领域违法违规行为，坚定守好人民人民“看病钱”“救命钱”，四部门结合造订《规划》，在全国领域内组织发展2023年医疗保险基金飞行查抄工作。
二、《2023年医疗保险基金飞行查抄工作规划》的重要内容
1、明确总体要求。《规划》提出，要以四个对峙为遵循，做好飞行查抄各项工作。一要对峙问题导向，萦绕社会关注的医�；鹗褂贸恋懔煊蚍⒄狗尚胁槌�。聚焦沉点是近年来医保监管的重要工作思路，目前，医学影像查抄、临床检验、康复等领域参保人民反映的问题比力凸起，为切实提升人民人民看病就医获得感，今年将以上三个领域作为查抄沉点。二要对峙依法依规，今年，国度医保局结合有关部门进一步明确并统一了查抄内容、查抄步骤、行为规范、了局判定、后续措置等方面，各飞行查抄组要遵循有关划定依法发展查抄工作，做到法律法式规范、法律凭据正确、法律了局公正。三要对峙系统观点，要通过飞行查抄撕开问题“口子”，摸清现实情况并总结形成有效的查抄经验，同时和专项整治、日常监管等其他监督查抄方式有机衔接起来，致力做到查抄一个、查透一个、规范一个，成系统地推动医�；鸺喙芄ぷ鞑恍葑呱钭呤�。四要对峙协调理理，针对查抄发现的问题要当真分析，属造度层面的推动造度美满，属执行层面的加强日常治理，借助飞行查抄推动医疗保险和医药卫滋事业高质量发展。
2、明确工作指标。《规划》明确了今年飞行查抄的两项指标：一方面通过彻查医保领域各类违法违规行为，持续维持基金监管高压态势，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医�；鸬闹魈逶鹑�；另一方面通过飞行查抄后续整改，不休优化医疗、医保现行政策，强化经办机构审核查抄责任，提升定点医药机构全国统一医保信息业务编码利用的正确性和规范性。
3、明确查抄对象。今年查抄对象为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。在查抄对象拔取上分两步走，先从各省领域内选择医�；鹩昧拷洗蟮牡丶妒凶魑患斐鞘�，再从被检城市医�；鹬Ц杜琶壳暗亩ǖ阋揭┗怪邢殖〕槿�2家医院和1家药店，连同本地市级医保经办机构共同作为被检单元。同时，《规划》强调，查抄组可凭据举报线索或智能监控疑点提醒等直接确定被检单元。
4、明确查抄内容。今年查抄领域为2021年1月1日-2022年12月31日期间医�；鹗褂煤椭卫砬榭�。《规划》强调，必要时查抄组可追忆查抄以前年度或延长查抄至2023年度。其中针对定点医疗机构，重要查抄内控治理、财政治理、药品耗材集中带量采购执行情况、医�；鹗褂霉讨猩婕暗囊搅品裥形褪辗研形�。为强化飞行查抄对医�；鹬卫淼耐谱魑�，今年还将定点医疗机构是否规范使用全国统一的医保信息业务编码纳入查抄内容。针对定点零售药店，重要查抄是否存在违规刷卡、伪造信息、串换收费、为非定点机构结算医保用度等行为。针对医保经办机构，重要查抄对定点医药机构和参保人申报的用度日常审核、支付以及核查情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况等。
5、明确各方职责。国度医保局会同有关部门明确查抄沉点、造订查抄规划，选派有关人员领导、监督飞行查抄工作，总结提炼查抄经验并结合查抄发现的问题对医保现行政策进行钻研美满。各省级医疗保险部门指定人员担任组长，组织做好行列组建、查抄施杏注后续整改等工作，同时参照国度飞行查抄模式，健全省级飞行查抄机造。财政、卫生健全、中医药等部门可指派人员参加飞行查抄，对涉及本单元职能问题当真钻研并逐步解决。
6、明确组织法式。国度医保局结合有关部门采取抽签的方式随机匹配参检和被检省份。飞行查抄尝试组长掌管造，打算在2023年7月份实现前期筹备工作，在2023年8-12月份实现现场查抄工作，在2024年1-3月份实现后续总结工作。
7、明确组织保险。《规划》从加强组织辅导、严格规范法律、端庄后续措置、注沉标本兼治等四个方面提出具体要求，强调要规范法律行为、遵守有关纪律、使用多种伎俩端庄后续处置并强化飞行查抄了局使用，确保今年度飞行查抄工作获得功效。
《2023年医疗保险基金飞行查抄工作规划》印发后，四部门将领导各地依照规划发展查抄工作，扎实有序完玉成年查抄工作。
近日，国度医保局结合财政部、国度卫生健全委、国度中医药局印发了《2023年医疗保险基金飞行查抄工作规划》（以下简称《规划》），现对有关内容解读如下。
一、《2023年医疗保险基金飞行查抄工作规划》出台的布景
医�；鸢踩槐湓诵惺鹿孛恳晃徊伪Ｈ嗣竦那咨砝�。党中央、国务院从来高度器沉医�；鸢踩�，总书记屡次对医�；鸺喙芄ぷ髯鞒龀烈九�，明确要求加强基金使用监管。国度医保局成立以来，始终把加强医�；鸺喙堋⑹鼗せ鸢踩魑滓ぷ�，索求成立了“以上查下、交叉互检”的飞行查抄机造，结合财政部、国度卫生健全委、国度中医药局等部门，对定点医药机构、医保经办机构等对象发展了不打招呼、直击现场的飞行查抄。四年来，在有关部门的缜密共同下，飞行查抄获得了积极功效，累计查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，对坚韧进攻欺诳骗保高压态势，深度净化基金运行环境起到了沉要作用。
随着飞行查抄工作的持续发展，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏造，但违法违规使用医�；鹁跋笠廊黄毡榇嬖�，同时还出现出伎俩更趋荫蔽并和医疗腐 败交错的特点。因而，还需通过飞行查抄的有力伎俩来保险医�；鸬陌踩娣妒褂�。今年5月1日，《医疗保险基金飞行查抄治理暂行法子》正式执行，这为今后依法发展这项工作奠定了沉要造度基础。今年5月30日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保险基金使用常态化监管的执行定见》，其中明确提出，要推动飞行查抄常态化。为深刻贯彻落实党中央、国务院决策部署，严格进攻医保领域违法违规行为，坚定守好人民人民“看病钱”“救命钱”，四部门结合造订《规划》，在全国领域内组织发展2023年医疗保险基金飞行查抄工作。
二、《2023年医疗保险基金飞行查抄工作规划》的重要内容
1、明确总体要求。《规划》提出，要以四个对峙为遵循，做好飞行查抄各项工作。一要对峙问题导向，萦绕社会关注的医�；鹗褂贸恋懔煊蚍⒄狗尚胁槌�。聚焦沉点是近年来医保监管的重要工作思路，目前，医学影像查抄、临床检验、康复等领域参保人民反映的问题比力凸起，为切实提升人民人民看病就医获得感，今年将以上三个领域作为查抄沉点。二要对峙依法依规，今年，国度医保局结合有关部门进一步明确并统一了查抄内容、查抄步骤、行为规范、了局判定、后续措置等方面，各飞行查抄组要遵循有关划定依法发展查抄工作，做到法律法式规范、法律凭据正确、法律了局公正。三要对峙系统观点，要通过飞行查抄撕开问题“口子”，摸清现实情况并总结形成有效的查抄经验，同时和专项整治、日常监管等其他监督查抄方式有机衔接起来，致力做到查抄一个、查透一个、规范一个，成系统地推动医�；鸺喙芄ぷ鞑恍葑呱钭呤�。四要对峙协调理理，针对查抄发现的问题要当真分析，属造度层面的推动造度美满，属执行层面的加强日常治理，借助飞行查抄推动医疗保险和医药卫滋事业高质量发展。
2、明确工作指标。《规划》明确了今年飞行查抄的两项指标：一方面通过彻查医保领域各类违法违规行为，持续维持基金监管高压态势，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医�；鸬闹魈逶鹑�；另一方面通过飞行查抄后续整改，不休优化医疗、医保现行政策，强化经办机构审核查抄责任，提升定点医药机构全国统一医保信息业务编码利用的正确性和规范性。
3、明确查抄对象。今年查抄对象为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。在查抄对象拔取上分两步走，先从各省领域内选择医�；鹩昧拷洗蟮牡丶妒凶魑患斐鞘�，再从被检城市医�；鹬Ц杜琶壳暗亩ǖ阋揭┗怪邢殖〕槿�2家医院和1家药店，连同本地市级医保经办机构共同作为被检单元。同时，《规划》强调，查抄组可凭据举报线索或智能监控疑点提醒等直接确定被检单元。
4、明确查抄内容。今年查抄领域为2021年1月1日-2022年12月31日期间医�；鹗褂煤椭卫砬榭�。《规划》强调，必要时查抄组可追忆查抄以前年度或延长查抄至2023年度。其中针对定点医疗机构，重要查抄内控治理、财政治理、药品耗材集中带量采购执行情况、医�；鹗褂霉讨猩婕暗囊搅品裥形褪辗研形�。为强化飞行查抄对医�；鹬卫淼耐谱魑�，今年还将定点医疗机构是否规范使用全国统一的医保信息业务编码纳入查抄内容。针对定点零售药店，重要查抄是否存在违规刷卡、伪造信息、串换收费、为非定点机构结算医保用度等行为。针对医保经办机构，重要查抄对定点医药机构和参保人申报的用度日常审核、支付以及核查情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况等。
5、明确各方职责。国度医保局会同有关部门明确查抄沉点、造订查抄规划，选派有关人员领导、监督飞行查抄工作，总结提炼查抄经验并结合查抄发现的问题对医保现行政策进行钻研美满。各省级医疗保险部门指定人员担任组长，组织做好行列组建、查抄施杏注后续整改等工作，同时参照国度飞行查抄模式，健全省级飞行查抄机造。财政、卫生健全、中医药等部门可指派人员参加飞行查抄，对涉及本单元职能问题当真钻研并逐步解决。
6、明确组织法式。国度医保局结合有关部门采取抽签的方式随机匹配参检和被检省份。飞行查抄尝试组长掌管造，打算在2023年7月份实现前期筹备工作，在2023年8-12月份实现现场查抄工作，在2024年1-3月份实现后续总结工作。
7、明确组织保险。《规划》从加强组织辅导、严格规范法律、端庄后续措置、注沉标本兼治等四个方面提出具体要求，强调要规范法律行为、遵守有关纪律、使用多种伎俩端庄后续处置并强化飞行查抄了局使用，确保今年度飞行查抄工作获得功效。
《2023年医疗保险基金飞行查抄工作规划》印发后，四部门将领导各地依照规划发展查抄工作，扎实有序完玉成年查抄工作。